Настоящий этап развития дерматoкосметологии, как одной из наиболее передовых и наукоемких отраслей современной медицины уже невозможно представить без внедрения в практику новых аппаратных технологий коррекции пороков развития и дефектов кожи. Однако огромные перспективы и преимущества лазеротерапии могут быть реализованы только при условии обоснованного и адекватного применения этой техники специалистом, глубоко разбирающимся в вопросах патологической анатомии кожи и досконально знающим возможности того конкретного аппарата, с которым он работает. Работа с лазерным аппаратом возлагает особую ответственность на врача дерматокосметолога, поскольку осложнения от непрофессионально выполненной лазерной процедуры могут быть необратимыми.

В настоящее время патология сосудов кожи является одной из основных причин обращения пациента к косметологу. Этой патологией страдает около 30 % населения, причем у 3 % из них эти сосудистые изменения имеются с рождения, Поэтому очень важно выбрать оптимальный способ лечения подобных образований.

В 1983 году Anderson и Parrish предложили идею селективного фототермолиза и селективного воздействия на хромофор. Этот подход для лечения сосудистых и пигментных дефектов кожи справедлив и в настоящее время.

На воздействие импульса света на ткани влияют три фактора, длина волны; длительность воздействия и плотность энергии, которую можно обеспечить за это время. Главными хромофорами являются: меланин - пигмент эпидермиса и гемоглобин - красный пигмент крови и других тканей. Коллаген не влияет на выбор лазера для лечения сосудистых дефектов кожи, т.к. поглощают излучение разных длин волн примерно одинаково, зато меланин и оксигемоглобин являются важнейшими компонентами. Вода, являясь главной составляющей всех тканей, также играет важную роль. Какие длины волн являются идеальными для воздействия на эти хромофоры?

Меланин, расположенный над другими хромофорами, может подвергаться воздействию целого диапазона длин волн, но из-за возрастающего поглощения в сторону коротких длин волн, лучше всего использовать зеленые длины волн. Гемоглобин, с другой стороны, имеет более выраженную характеристику поглощения и имеет пик поглощения около 578 нм, где поглощение меланина меньше, что защищает меланин от повреждения во время воздействия. Световой импульс с длиной волны 578 нм способен проникать через меланин, и сильно поглощаться гемоглобином.



На рисунке: Распределение энергии в импульсном источнике света и лазере на парах меди и спектры поглощения основных хромофоров кожи
Легко увидеть на рисунке, что необходимы различные длины волн, для того, чтобы воздействовать на различные хромофоры. Поэтому для селективной коагуляции сосудистых дефектов кожи предпочтительно выбрать желтые длины волн, вблизи максимума поглощения гемоглобина. В течение последних нескольких десятков лет для лечения сосудистых дефектов кожи использовался целый ряд различных лазеров, включая аргоновые, диодные и СО2 лазеры. По мере развития лазерной технологии широкое применение нашли лазеры на красителях с накачкой аргоновым лазером и лазеры на красителях с ламповой накачкой (FPDL), импульсные источники света. Во многих случаях они действительно давали довольно хорошие результаты. Сравнительно недавно в медицинской практике стали использоваться лазеры на парах меди (CVL) и бромида меди. Эти источники света отличаются как выходными характеристиками, так и взаимодействием их излучения с тканями.

Лазер на красителях с ламповой накачкой (модели ScleroPlus и Vbeam фирмы Candela) , длина волны 585 нм, использует мощную импульсную дуговую лампу (лампу-вспышку), возбуждающую объем красителя, протекающего через стеклянную кювету, размещенную в резонаторе. Резонатор лазера образован выходным зеркалом и перестраиваемым элементом. Лазер на красителях (FDPL-лазер) нуждается в водяном охлаждении. Кроме, того, краситель является органическим, токсичным веществом, а растворитель огнеопасен, что повышает требования безопасности при эксплуатации лазера. В случае лазера на красителе требуется регулярная замена красителя, и, следовательно, эксплуатация лазера обходиться довольно дорого.
Лазер на парах меди (модель Яхрома-Мед) работает по принципу разогрева металлической меди до температур плавления и испарения. Лазер генерирует две длины волны 511 нм и 578 нм с отношением мощностей 1,5:1. Лазер на парах меди имеет рекордный по мировым стандартам срок службы лазерной трубки и высокую эффективность, что позволяет использовать воздушное охлаждение.
Лазер на парах бромида меди (модель Yellow Star, Pro Yellow, Dual Yellow) также генерирует те же две длины волны 511 нм и 578 нм, что и лазер на парах меди, так как используют атомы меди в качестве активной среды. Только для получения атомов меди используется диссоциация паров бромида меди в электрическом разряде. Это позволяет снизить рабочую температуру разрядного канала до 500 градусов. Однако сложные плазмохимические процессы с активной среде таких лазеров снижают срок службы лазерной трубки по сравнению с лазерами на парах чистой меди.
Лазер KTP (например, модель VersaPulse V), с длиной волны 532 нм, использует удвоение частоты Nd:YAG лазера. Для удаления сосудистых дефектов кожи применяются только системы с длинным импульсом 2-50 мсек. Эта система содержит сложную оптическую часть и требует довольно серьезного технического обслуживания, как лазера накачки, так и кристалла, используемого для удвоения частоты. Как видно на рисунке, длина волны 532 нм не является оптимальной для селективной коагуляции сосудов. Исследования показали, что желтый свет с длиной волны 577-578 нм наиболее предпочтителен и безопасен при лечении сосудистых заболеваний, чем, например, зеленое излучение 532 нм. Это происходит из-за того, что коэффициент поглощения гемоглобином и оксигемоглобином желтого излучения существенно выше, чем зеленого. Поглощение желтого излучения гемоглобином и оксигемоглобином, а также глубина проникновения излучения в ткань в 3-4 раза выше, чем для зеленого излучения на длине волны 532 нм. Таким образом, желтое излучение поглощается кровеносными сосудами существенно сильнее, чем окружающими соединительными тканями. Поглощение меланином также уменьшается при переходе от зеленого спектра излучения к желтому. Таким образом, величина коэффициента поглощения гемоглобином и оксигемоглобином излучения с длиной волны 578 нм выше, а поглощение меланином ниже, чем для излучения 532 нм. Таким образом, на длине волны 532 нм следует ожидать большего риска возникновения рубцов.
Импульсные источники света (Photoderm, Quantum SR) используют импульсную лампу большой мощности, из спектра которой узкополосным фильтром выделяется нужная спектральная область, обычно (515-1200 нм). Поскольку это не лазер, излучение этой лампы невозможно сфокусировать на малую область кожи, что важно при лечении телеангиэктазий и т.д.. Типичный размер области обработки составляет 8 мм х 35 мм. Насадка имеет достаточно серьезные габариты, что не позволяет использовать ее для лечения мелких сосудистых дефектов кожи в области носа, носогубный треугольник и т.д. Способность обработки больших областей кожи за один импульс системой, нацеленной на различные хромофоры, выглядит как определенное преимущество по сравнению с узким лучом и маленьким пятном фокусировки таких приборов как лазер.
Полезно провести сравнение спектральных характеристик двух систем, например, IPL и лазера на парах меди. IPL имеет широкий спектр излучения, который обычно охватывает как область поглощения меланина, зеленую, и область поглощения гемоглобина, желтую, но также и красную (инфракрасную) часть, которая обладает глубокой проникающей способностью в ткань (см. рисунок)
Лазер на парах меди, с другой стороны, может селективно излучать зеленую (511 нм) длину волны для обработки пигментных дефектов кожи, и желтую (578 нм), которая почти точно совпадает с пиком поглощения гемоглобина. Лазер на парах меди не испускает длин волн с глубокой проникающей способностью, т.е. красных или инфракрасных (ИК).
На первый взгляд, кажется, что каждая система, о которой идет речь, способна воздействовать как на меланин, так и на гемоглобин. С этих позиций сравним, как энергия этих источников распределяется в интересующем нас спектре.
Импульсная лампа в IPL испускает широкий спектр, который практически однородный на длинах волн, о которых идет речь, т.е. с зеленой области (500 нм) до инфракрасной (1100 нм). (Смотри рисунок). Испускаемый лампой свет обычно фильтруется так, что проходит только свет в определенной полосе (500-1100 нм). Некоторые системы имеют дополнительные фильтры, отрезающие более короткие волны, т.е. зеленую область спектра, но следует подчеркнуть, что фильтры только устраняют нежелательную часть спектра, таким образом, снижая общую достижимую мощность без какого-либо выигрыша на желательной длине волны!
Для установленной плотности мощности 50 Дж/кв.см IPL излучает спектр в диапазоне с 500 до 1100 нм и мы можем легко вычислить 50 Дж/кв. см/(1000-500 нм)=0,1 Дж/кв. см на нанометр или около 1 Дж/ кв.см на 10 нм спектра! Т.е. только эта энергетика приходится на желтый диапазон спектра, который, как мы выяснили, является наиболее эффективным для селективной коагуляции сосудов.
Лазер на парах меди излучает
- на 511 нм (зеленой линии), плотность мощности около 51 Дж/кв.см для типичного импульса воздействия,
- на 578 нм (желтой лини) плотность мощности около 27 Дж/кв.см для типичного импульса воздействия.
Поэтому легко увидеть, что в области наилучшего поглощения двух главных хромофоров энергия на заданный интервал длин волн для лазера на парах меди существенно выше, чем для импульсной лампы. Поэтому излучение импульсной лампы, которое не поглощается основными хромофорами, неизбирательно бомбардирует все хромофоры кожи с недостаточной плотностью энергии для получения оптимального результата.
Лазер на парах меди генерирует импульсы с длительностью 20 нс, что в сотни раз короче времени релаксации самых маленьких сосудов. Частота повторения этих импульсов - около 16 кГц, что обеспечивает паузу между импульсами в 60 мкс. В течение этого времени ткань "не видит" никакого излучения и имеет возможность охладиться. Поэтому, у лазера на парах меди, как длина импульсов, так и промежуток между ними меньше времени тепловой релаксации большинства сосудов. Достаточно короткое время между импульсами является преимуществом в процессе лечения больших сосудов, так как серия импульсов позволяет сильнее воздействовать на эти сосуды, чем одиночный импульс, до того как сосуды успеют "остыть" полностью. Это дает возможность лазеру на парах меди безопасно коагулировать крупные телеангиэказии (что очень трудно с помощью FPDL лазера).
При выборе лазерного аппарата для лечения сосудистой патологии кожи кроме перечисленных выше физических параметров необходимо учитывать некоторые дополнительные факторы. Так большое влияние на конечный результат процедуры оказывает размер светового пятна на выходе лазерного пера. В таких системах, как лазеры на красителях и фотоустановках размер пятна колеблется от 5 до 20 мм. Это вполне удобно при обширных поражениях кожи. Но мало применимо при мелких капиллярных дефектах, с которыми пациенты обращаются к врачу наиболее часто. Большой размер насадки и, соответственно, светового пятна также неудобен при лечении патологических сосудистых образований, локализованных на ограниченных участках поверхности, в кожных складках и т.п. (область носа, носогубный треугольник, периорбитальная, парааурикулярная области). Вместе с тем, такая локализация телеангиэктазий наиболее распространена. В подобных ситуациях большой размер лазерного пера может явиться либо причиной отсутствия эффекта процедуры, либо привести к осложнениям, поскольку однократный импульс не всегда достаточен для достижения цели, а последовательность импульсов при частичном наложении друг на друга в зонах перекрытия полей луча (что недопустимо) вызывают ожог. В свою очередь, попытки избежать этого нежелательного эффекта приводят к тому, что импульсы ложатся на кожу далеко друг от друга. Это является причиной как рецидивов, так и неудовлетворенности пациента конечным косметическим результатом лечения, что принуждает врача к проведению повторных процедур, вызывающих дополнительные осложнения вплоть до атрофии кожи.
В лазерном аппарата "Яхрома-Мед" диаметр светового пятна составляет около 1 мм, что позволяет эффективно использовать его при телеангиэктазиях сложной локализации в области лица, нижних конечностей, при синильных ангиомах в труднодоступных местах. Особые преимущества лазера на парах меди, такие как отсутствие пурпуры после проведения процедуры и возможность воздействия на глубоко залегающие сосуды относительно большого диаметра существенно расширяют показания к использованию лазерной техники в целом. Например, на месте воздействия лазерного аппарата "Sclero Plus" происходит изменение цвета кожи в серо-синюшный, а затем на второй день формируются корочки, требующие особого ухода, поскольку их травматизация влечет за собой риск образования рубцов. Применение же лазера на парах меди исключает подобные осложнения, он также эффективен и в отношении тонких, слабо окрашенных капиллярных гемангиом, особенно у детей. Образование рубцов не наблюдается даже у месячных младенцев.
Так группу больных с капиллярными гемангиомами составили 80 человек, сосудистые звездочки проявлялись в виде центрально-расположенной питающей артерии с множественными радиально отходящими сосудами. После однократной лазерной процедуры эффект наступал в 100% случаев. Параметры лазерного воздействия использовались следующие: мощность - 0,7-0,9 Вт, время экспозиции - 0,2 сек.
Группу больных с кавернозными гемангиомами в виде одиночных, опухолевидных сосудистых образований различной величины, мягкой консистенции с бугристой поверхностью, синюшнего оттенка составили 85 человек, преимущественно дети в возрасте от 9 месяцев до 2 лет с локализацией в области лица. У 39 человек в возрасте 30-60 лет отмечалась локализация в области красной каймы губ. Гистологически кавернозная гемангиома состояла из крупных полостей, заполненных кровью и выстланных однослойным эпителием. Для лечения этих больных лазеротерапия проводилась однократно или многократно, что зависело от размера образования. Эффективность лечения составила 98,8%. Параметры лазерного воздействия: мощность - 0,96-1 Вт, время экспозиции - 0,2 сек.
Группу больных с плоскими гемангиомами составили 41 человек. Это были генерализованные флебэктазии, проявляющиеся расширением поверхностных капилляров и вен сразу после рождения в виде сетчатого рисунка на коже красного цвета, иногда сочетающегося с пламенеющим невусом. Лечение такой патологии требует несколько сеансов, так как необходимо удалить каждый капилляр. Интервал между процедурами составляет 2 месяца, как правило, требуется 3-4 процедуры. Эффект после проведенного лечения выраженный в 97,9% случаев. Параметры лазерного воздействия: мощность - 0,85-0,9 Вт, время экспозиции - 0,2 сек.
Группу больных с артериальными и артерио-венозными гемангиомами в виде выбухающих элементов ярко-красного цвета с четкими границами составили 212 человека. У этих пациентов 100% эффект наступил после однократного сеанса лазеротерапии. Параметры лазерного воздействия для данной патологии: мощность 0,75-0,8 Вт, время экспозиции - 0,2 сек.
Нами также было обследовано и пролечено более 100 пациентов с различными формами гиперпигментации кожи. После осмотра и постановки диагноза им было проведено лечение на зеленой длине волны 511 нм в диапазоне 0,5-2,5 Вт средней мощности и времени экспозиции 0,2 сек., в том числе: с хлоазмой - 40 человека; старческим лентиго - 39 человек; юношеским лентиго - 21 человек; невус Беккера - 1 пациента. У всех больных был достигнут хороший косметический эффект. Генерируемое излучение в зеленой области видимого спектра эффективно при лечении старческого лентиго, слабопигментированных пятен типа "кофе с молоком", веснушек. Лечение более объемных и глубоких пигментных образований и невусов данным лазером также возможно. Имеются у нас и отдельные удачные опыты, свидетельствующие о его эффективности при некоторых видах красных татуировок (около 20 наблюдений).
"Яхрома-Мед" оказался вполне эффективным и при лечении подошвенных бородавок.
Группу больных с подошвенными бородавками составили 25 человек. Заболевание вызывается вирусом папилломы человека и является заразным, характеризуется наличием плотных гиперкератотических разрастаний, иногда довольно обширных, локализующихся в области подошвенной поверхности кожи и пальцев стоп, могут быть очень болезненными. Для успешного лечения данной патологии необходимо 4-5 процедур лазеротерапии. Эффективность лечения - 96%. Параметры лазерного воздействия: мощность - 1,2 Вт, время экспозиции - 0,3 сек.
Динамическое наблюдение после лазеротерапии в течение 1-5 лет случаев рецидивирования сосудистых образований не выявило.
Вывод: таким образом, лечение разнообразной кожной патологии с применением лазерного аппарата "Яхрома-Мед" дает хорошие результаты. Преимуществами данного метода является то, что риск образования рубцов и травмирования окружающих тканей минимальный, период заживления значительно сокращается. Метод импульсного лазерного излучения можно использовать во всех возрастных группах, а также для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую патологию. Процедура занимает мало времени, бескровна, в большинстве случаев не требует анестезии.
По нашему опыту есть несколько специфических применений, где другие лазеры, такие как лазеры на красителях с ламповой накачкой предпочтительнее по сравнению с лазерами на парах меди. Но в целом лазеры на парах меди заменили все созданные ранее излучатели, как более подходящие для лечения сосудистых повреждений кожи. Для лечения "винных" пятен 1 и 2 степени лазеры FPDL более предпочтительны. При лечении гемангиом, особенно большого размера, используют лазер на парах меди или FPDL. Лазер на парах меди превосходит Ar/Dye и FPDL при лечении большинства сосудистых заболеваний кожи. В дополнение, длина волны 511 нм, также генерируемая лазером на парах меди, является наилучшей для лечения пигментных нарушений, что является существенным фактором при рассмотрении соотношения Цена/Эффект.


Павел Власов для глянцевого журнала от хитрого лиса.


От редакции:
Доктор Павел Глебович Власов, директор "Флебоценра", врач высшей категории, ангиохтрург, Член Всемирного, Европейского и Всероссийского обществ ангиологов и сосудистых хирургов, работает в области косметологиии, флебологии лазерной хирургии.
Редакция журнала предлагает обсудить статью на форуме, задать автору интересующие Вас вопросы.
Вы можете написать непосредственно автору: Доктору Власову




Объявление: Доктор Павел Глебович Власов готов ответить на Ваши вопросы
на форуме Павла Власова.